Formulario de registro de pacientes

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¿Cómo se enteró de Health In Motion?*

Ocupación*

Empleador*

Teléfono del empleador*

¿Nombre del proveedor de atención primaria? (MD, DO, PA, NP)*

Contacto de emergencia*

Teléfono de contacto de emergencia*

Relación*

Persona que figura como principal en el seguro*

Fecha de nacimiento primaria*

Problemas por los que estás aquí*

¿En qué fecha (aproximadamente) comenzaron sus síntomas?*

¿Qué cree que inició sus síntomas?*

Tratamientos hasta el momento para este problema (inyecciones, quiropráctica, etc.)*

¿Ha tenido este problema antes?*

En caso afirmativo, ¿qué tratamiento funcionó mejor?

¿Cuál es su opinión sobre lo que está pasando?

¿Alguna vez ha recibido tratamiento para este problema?*

Si es así, por favor enumere

¿En qué grupo de proveedores?

¿Qué empeora sus síntomas?*

¿Qué mejora sus síntomas?*

¿Cuánto tiempo tardan en aliviarse los síntomas después de agravarse?*

¿Este problema está alterando su sueño normal?*

¿Está esto relacionado con un accidente automovilístico?*

¿Está esto relacionado con una lesión laboral?*

¿Tiene beneficios a través del programa Pulmón Negro?*

¿Existe una demanda pendiente relacionada con esta lesión?*

¿Cómo ha impactado este problema su vida?*

¿Cuáles son sus objetivos para la terapia (más allá del alivio del dolor, si ese es el problema)?*

Historial quirúrgico pasado (procedimiento y fecha)*

Medicamentos actuales*

Durante el último mes, ¿se ha sentido deprimido, deprimido o sin esperanza?*

Durante el último mes, ¿le ha molestado tener poco interés o placer en hacer las cosas?*

¿Le gustaría recibir ayuda con los 2 elementos anteriores?*

Si tiene más de 65 años, ¿cuántas caídas ha tenido en los últimos 6 meses?

Firma del paciente (padre/tutor si es menor)*

Fecha*

Relación de tutor

¿Listo para lograr una recuperación duradera? Health In Motion está aquí para ayudar.

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